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アンケート

アンケート内容

ご利用者の皆様が、休校中でも健やかにお過ごしされているかのアンケートになります。
できましたら、2日一度、もしくは3日に一度送信して頂けたら幸いです。　
内容を確認し、こちらからお電話させて頂くことがございます。

※の必須項目は必ずご入力ください。

（ご利用者様へ）お名前 ※
姓 
名 
起床時間をご記入ください。 ※
朝の体温【任意】
朝食は取りましたか？ ※  
 
昼食は取りましたか？ ※  
 
昼の体温【任意】
夕食は取りましたか？ ※  
 
昨夜の就寝時間は何時頃ですか？わかる範囲でお答えください※ ※
運動はしましたか？ ※  
 
勉強はしましたか？ ※  
 
何かお手伝いをしましたか？ ※  
 
休校を活かしチャレンジしている事や新しく出来た趣味がありましたら教えてください。　またその進歩具合も教えてください
主に何をして過ごしていますか？簡単でいいのでお答えください。 ※
（保護者様へ）・ご利用者様の体調はどうですか？ ※  
 
休校中に何か困った事、気になる事がございましたらご記入ください
電話番号 ※ - -

アンケートにご協力ありがとうございました。内容を確認して折り返しお電話させて頂くことがございます。

※「【任意】」がないものについては、すべて必須でお願いいたします。